KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Merujuk pada catatan riwayat keperawatan pada masa prenatal dan intrapartal.
Melakukan pemeriksaan fisik dan pengkajian psikososial terhadap ibu, ayah dan anggota keluarga
Perawat mendeteksi adanya penyimpangan dari kondisi yang normal
Dari masa prenatal, kaji masalah kesehatan selama kehamilan yang pernah timbul, seperti: anemia, hipertensi dalam kehamilan dan diabetes.
Kaji proses persalinan, lama dan jenis persalinan, kondisi selaput dan cairan ketuban, respon bayi terhadap persalinan, obat-obatan yang digunakan, respon keluarga khususnya ayah pada persalinan dan kelahiran.
Dilakukan segera pada masa immediate postpartum, seperti: observasi tanda vital, keseimbangan cairan, pencegahan kehilangan darah yang abnormal dan eliminai urin.
? Biodata Klien
Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
? Keluhan Utama
Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alasan meminta pertolongan.
? Riwayat haid
Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus.
? Riwayat Perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa ? Apakah perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui orang tua ?
? Riwayat Obstetri
- Riwayat Kehamilan
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium : USG, Darah, Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh
- Riwayat Persalinan
1. Riwayat Persalinan Lalu
Jumlah Gravida, jumlah partal, dan jumlah abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan, penolong persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat ini.
2. Riwayat Nifas pada Persalinan Lalu
Pernah mengalami demam, keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI, respon dan support keluarga.
3. Riwayat Persalinan Saat Ini
Kapan mulai timbulnya his, pembukaan, bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomi atau tidak, kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan anastesi atau tidak, panjang tali pusat, lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah perdarahan.
4. Riwayat New Born
Apakah bayi lahir spontan atau dengan induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung menangis atau tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai APGAR skor, Jenis kelamin Bayi, BB, panjang badan, kelainan kongnital, apakah dilakukan bonding attatchment secara dini dengan ibunya, apakah langsung diberikan ASI atau susu formula.
? Riwayat KB dan Perencanaan Keluarga
Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datang atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.
? Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang dijalani, dimana mendapat pertolongan. Apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang-ulang ?
? Riwayat Psikososial-Kultural
Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang melahirkan, apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, hubungan dengan suami, hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga lain, dukungan social dan pola komunikasi termasuk potensi keluarga untuk memberikan perawatan kepada klien. Adakah masalah perkawinan, ketidak mampuan merawat bayi baru lahir, krisis keluarga.
Blues : Perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, bingung dan mudah menangis.
Depresi : Konsentrasi, minat, perasaan kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi yang positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan pada dirinya atau bayinya, sering cemas saat hamil, bayi rewel, perkawinan yang tidak bahagia, suasana hati yang tidak bahagia, kehilangan kontrol, perasaan bersalah, merenungkan tentang kematian, kesedihan yang berlebihan, kehilangan nafsu makan, insomnia, sulit berkonsentrasi.
Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berhubungan dengan budaya pada perawatan post partum, makanan atau minuman, menyendiri bila menyusui, pola seksual, kepercayaan dan keyakinan, harapan dan cita-cita.
? Riwayat kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah diderita oleh keluarga.
? Profil Keluarga
Kebutuhan informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling, type rumah, community seeting, penghasilan keluarga, hubungan social dan keterlibatan dalam kegiatan masyarakat.
? Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi, konsumsi snack (makanan ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, frekuensi,
b. Pola istirahat dan tidur : Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum).
c. Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa talut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet
d. Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tatarias rambut dan wajah
e. Aktifitas : Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan bekerja dan menyusui.
f. Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks.
? Seksual
Bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi freguensi koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang seks, keyakinan, kesulitan melakukan seks, continuitas hubungan seksual. Pengetahuan pasangan kapan dimulai hubungan intercourse pasca partum (dapat dilakukan setelah luka episiotomy membaik dan lochia terhenti, biasanya pada akhir minggu ke 3). Bagaimana cara memulai hubungan seksual berdasarkan pengalamannya, nilai yang dianut, fantasi dan emosi, apakah dimulai dengan bercumbu, berciuman, ketawa, gestures, mannerism, dress, suara. Pada saat hubungan seks apakah menggunakan lubrikasi untuk kenyamanan. Posisi saat koitus, kedalaman penetrasi penis. Perasaan ibu saat menyusui apakah memberikan kepuasan seksual. Faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual : bayi menangis, perubahan mood ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan penurunan libido.
? Konsep Diri
Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui, persepsi ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama kehamilan, perasaan klien bila mengalami opresi SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang pendek.
? Peran
Pengetahuan ibu dan keluarga tentang peran menjadi orangtua dan tugas-tugas perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan involusi uterus, perubahan fungsi blass dan bowel. Pengetahan tentang keadaan umum bayi, tanda vital bayi, perubahan karakteristik faces bayi, kebutuhan emosional dan kenyamanan, kebutuhan minum, perubahan kulit.
Ketrampilan melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal hyhiene, payu dara) dan kemampuan melakukan perawatan bayi (perawatan tali pusat, menyusui, memandikan dan mengganti baju/popok bayi, membina hubungan tali kasih, cara memfasilitasi hubungan bayi dengan ayah, dengan sibling dan kakak/nenek). Keamanan bayi saat tidur, diperjalanan, mengeluarkan secret dan perawatan saat tersedak atau mengalami gangguan ringan. Pencegahan infeksi dan jadwal imunisasi.
? Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.
2. BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradi cardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24)
3. Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi pengecapan; pendengaran, dan leher.
4. Breast : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum. Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak.
5. Abdomen : teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi fundus uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy), lokasi, kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blas.
6. Anogenital
Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang. Perineum : Keadaan luka episiotomy, echimosis, edema, kemerahan, eritema, drainage. Lochia (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsistensi , 1-3 hr rubra, 4-10 hr serosa, > 10 hr alba), Anus : hemoroid dan trombosis pada anus.
7. Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan otot.
? Pemeriksaan laboratorium
- Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb < 10 g% dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit, Trombosit
- Klien dengan Dower Kateter diperlukan culture urine.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola eliminasi buang air kecil, retensi urine berhubungan dengan berakhirnya proses persalinan dan proses kehamilan.
Gangguan pola eliminasi buang air besar, berhubungan dengan rasa nyeri pada perineum dan menurunnya peristaltik usus.
Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan ruptur perineum.
Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perdarahan post partum.
Resiko tinggi infeksi perineum dan jalan lahir berhubungan dengan luka perineum yang masih basah dan post partum.
Resiko gangguan pola istirahat/ tidur berhubungan dengan ketidak nyamanan dan jadwal makan bayi.
Kurangnya pengetahuan ibu tentang tindak lanjut keperawatan post partum (nifas) berhubungan dengan baru pertama kali melahirkan.
C. PERENCANAAN
Perubahan pola eliminasi buang air kecil, retensi urine berhubungan dengan berakhirnya proses kehamilan dan persalinan.
1) Tujuan: tidak terjadi gangguan pola eliminasi buang air kecil.
2) Kriteria : - Ibu tidak merasa nyeri pada saat buang air kecil.
- Pengeluaran urine 1000-1500 cc/ hari.
- Frekuensi miksi 4-5 kali/ hari.
- Expresi wajah tenang.
3) Rencana Tindakan:
a) Catat intake dan out put cairan.
b) Berikan rangsangan pada daerah atas symphisis dengan air dingin.
c) Katerisasi bila tidak miksi dalam 8 jam habis melahirkan.
4) Rasional:
a) Untuk mengetahui fungsi ginjal.
b) Rangsangan pada simphisis dengan air dingin dapat meningkatkan tonus otot spincter dan buli-buli.
c) Bila 8 jam tidak miksi dapat menggangu involutio uteri.
Gangguan pola eliminasi buang air besar berhubungan dengan rasa nyeri pada luka perineum dan dan menurunnya peristaltik usus.
1) Tujuan: tidak terjadi gangguan pola eliminasi buang air besar.
2) Kriteria : - Buang air besar lancar.
- Perut tidak tegang.
- Frekuensi 1-2 kali/ hari.
3) Rencana Tindakan:
a) kaji pola buang air besar.
b) Berikan makanan yang banyak mengandung serat.
c) Anjurkan pada ibu untuk banyak minum.
d) Berikan penyuluhan pada ibu untuk tidak takut buang air besar.
e) Kolaborasi pemberian obat laxantia
4) Rasional:
a) Untuk mengetahui pola bab klien.
b) Makanan yang berserat dapat merangsang peristaltik usus.
c) Dengan minum yang banyak akan membantu melunakkan faeces.
d) Rasa takut dapat mempengaruhi syaraf sympatis sehingga otot spincter menjadi lemah.
e) Obat laxantia dapat merangsang peristaltik usus.
Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan ruptur perineum.
1) Tujuan: nyeri hilang.
2) Kriteria : - Ibu mengatakan nyeri kurang.
- Proses involutio normal.
- Expresi wajah tenang.
3). Rencana Tindakan:
a) kaji intensitas dan karakteristik dari nyeri.
b) berikan posisi yang menyenangkan.
c) ajarkan tehnik relaksasi.
d) kolaborasi pemberian analgesik.
e) berikan penjelasan mengenai timbulnya nyeri.
f) ajarkan tehnik destraksi.
4). Rasional:
a) Untuk mengetahui tingkat dan karakteristik nyeri, agar mempermudah memberikan intervensi yang tepat.
b) Dengan posisi yang menyenangkan membuat klien merasa nyaman dan dapat beradaptasi dengan nyeri.
c) Relaksasi dapat mengendorkan otot-otot sehinnga nyeri dapat berkurang.
d) Menjelaskan kepada ibu tentang nyeri agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
e) Untuk mengalihkan perhatian ibu agar tidak terfokus pada bayi.
f) Analgesik dapat menekan rangsangan nyeri sehingga nyeri tidak dipresepsikan.
Resiko kekurangan volume cairan berhungan dengan perdarahan post partum.
1) Tujuan: tidak terjadi perdarahan yang berlebihan.
2) Kriteria : - Proses involutio lancar.
- perdarahan tidak lebih dari 400 cc.
- pengeluaran lokhia lancar.
3) Rencana Tindakan:
a) Observasi perdarahan dan monitor pengeluaran lokhia.
b) Observasi kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri setiap hari.
c) Observasi tanda-tanda vital.
d) Observasi keadaan umum.
e) Beri pengetahuan pada ibu tentang ambulasi dini pada ibu nifas.
f) Ajarkan pada ibu untuk mengetahui tanda-tanda perdarahan yang berlebihan.
g) Monitor kadar haemoglobin.
4) Rasional:
a) Untuk mengetahui jumlah perdarahan.
b) Kontraksi uterus yang lemah dapat menyebabkan perdarahan.
c) Perubahan tanda vital indikasi adanya perdarahan.
d) Keadaan umum dapat menggambarkan adanya perdarahan.
e) Ambulasi secara dini dapat memperlancar proses involutio.
f) Kadar haemoglobin yang rendah indikasi terjadi perdarahan.
Resiko tinggi infeksi perineum dan jalan lahir berhubungan dengan luka perineum yang masih basah dan post partum.
1) Tujuan: Tidak terjadi infeksi pada luka perineum dan jalan lahir.
2) Kriteria : - Tanda-tanda infeksi tidak ada.
3) Rencana Tindakan:
a) Observasi tanda-tanda infeksi dan tanda vital.
b) Rawat luka perineum setiap hari dengan teknik septik dan aseptik
c) Anjurkan pada ibu untuk mengganti duk yang basah.
d) Observasi pengeluaran lokhia.
e) Kolaborasi pemberian antibiotik.
4) Rasional:
a) Untuk mendeteksi secara dini adanya infeksi.
b) Luka yang bersih dapat mencegah timbulnya infeksi.
c) Duk yang basah tempat berkembang biak mikroorganisme.
d) Keadaan lokhia yang tidak normal menandakan adanya infeksi jalan lahir.
e) Antibiotik dapat menghambat dan membunuh mikroorganisme.
Resiko gangguan pola istirahat/ tidur berhubungan dengan ketidak nyamanan dan jadwal makan bayi.
1) Tujuan: ibu dapat tidur/ kebutuhan istirahat tidur terpenuhi.
2) Kriteria : - Tidur cukup (7-9 jam/hari).
- penampilan menunjukkan istirahat yang
- cukup
- ibu tidak merasa lelah.
3) Rencana tindakan:
a) bayinya. Kaji pola tidur klien.
b) Ciptakan lingkungan yang tenang.
c) Beri penyuluhan kepada ibu agar memenuhi kebutuhan bayinya tepat pada waktunya.
d) Anjurkan kepada ibu agar menidurkan bayinya dalam dalam keadaan kenyang.
e) Bila asi kurang, berikan susu tambahan pengganti asi sebanyak 30 cc/ 3 jam dengan sendok atau dok.
f) Ajarkan ibu untuk mengenali kebiasaan
4) Rasional:
a) Untuk mengenali jumlah tidur klien.
b) Lingkungan yang tenang dapat mendukung untuk beristirahat.
c) Dengan memenuhi kebutuhan bayinya tepat pada waktunya bayi akan tenang.
d) Bila bayi dalam keadaan kenyang, bayi akan tidur nyenyak.
e) Pemberian air susu sebanyak 30 cc dan diperkirakan dalam 3 jam lambung sudah kosong.
f) Dengan mengenali kebiasaan-kebiasaan bayi, ibu dapat mengatur waktu istirahatnya.
Kurangnya pengetahuan ibu tentang tindak lanjut keperawatan post partum aterm (nifas) berhubungan dengan baru pertama kali lahir.
1) Tujuan: pengetahuan ibu tentang perawatan lanjut bertambah.
2) Kriteria : - Pasien dapat menyebutkan saat yang tepat untuk melakukan hubungan suami istri post partum.
- pasien dapat menyebutkan pentingnya
- pemeriksaan secara dini dan berkala di rumah sakit.
3) Rencana tindakan:
a) Kaji tingkat pengetahuan ibu.
b) Beri HE kepada ibu bahaya melakukan hubungan suami istri selama dalam masa nifas.
c) Beri penyuluhan kepada ibu tentang pentingnya pemeriksaan diri dan bayi secara berkala di rumah sakit/ puskesmas.
4) Rasional:
a) Dapat mengambil tindakan selanjutnya.
b) Dengan melakukan hubungan suami istri selama masa nifas akan menyebabkan perdarahan yang banyak/ berat.
c) Pemeriksaan diri dan bayi secara berkala dapat mengetahui tingkat kesehatan ibu dan bayi.
.jpg)
0 comments:
Post a Comment