Contoh Asuhan Kebidanan

Contoh asuhan kebidanan| Seperti yang sudah sering saya uraikan pada artikel sebelumnya bahwa seorang bidan dalam memberika pelayanan aharuslah memiliki pegangan tentang bagaimana memberikan asuhan yang tepat dan efektif kepada pasien sesuai dengan kebutuhannya, maka dari itu pada artikel kali ini saya sajikan contoh asuhan klebidanan

             

                                  CONTOH ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

Tempat                    : ..........................
Tanggal                    : ...........................
Jam                          : .......................... WIB
Tempat Praktik        : ..........................
No. Register            : .........................
Pengkaji                  : .........................

I. PENGKAJIAN (ANAMNESE)
A. Data Subjektif
1.    Identitas 
        Nama            :
        Umur             : .........................
        Suku              : Mepermudah dalam berkomunikasi
        Agama           : Meberikan pelayanan sesuai keyakinan pasien
        Pendidikan     : .....................
        Pekerjaan      : .....................
        Alamat           : mempermudah dalam melakukan kunjungan rumah.   

2.    Keluhan Utama / alasan kunjungan
            Keluhan yang dirasakan ibu saat datang ketempat pelayanan kesehatan dan alasan kedatangan       pasien berkunjung ketempat pelayanan kesehatan.

3.  Riwayat Kesehatan Sekarang   
        Hal ini penting diketahui untyk melihat kemungkinan adanya penyakit-penyakit yang menyertai dan yang dapat mempengaruhi persalinan.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu   
                Hal ini penting diketahui untyk melihat kemungkinan adanya penyakit-penyakit yang menyertai dan yang dapat mempengaruhi persalinan

5. Riwayat Kesehatan Keluarga   
    Ditanyakan mengenai latar belakang kesehatan keluarga.

6. Riwayat Menstruasi berisi tentang
    Menarche    : usia awal menstruasi
    Siklus         : 28-30 hari/teratur
     Lama         : 7-15 hari
     Banyak      : ...............
    Warna        :
    Dismenorhea     :    ya / tidak
    Flour albus        :
   Mestruasi terakhir:
        Informasi mengenai menstruasi sangat penting untuk memperhitungkan usia kehamilan dan           memperkirakan persalinannya.

7. Riwayat Pernikahan
    Usia awal menikah    : mengetahui usia awal ibu saat menikah
    Pernikahan ke    : ...............
    Lama menikah    : untuk mengetahui berapa lama ibu menikah
    Status perkawinan    : untuk mengetahui bagaimana hubungan ibu dengan suami

8.    Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
    Untuk mengetahui bagaimana riwayat persalinan ibu yang lalu,riwayat nifas
    dan riwayat anak.

9.    Riwayat Kehamilan Sekarang
      Hamil berapa bulan         : 9 bulan
      Gerakan janin                 : aktif dan terasa
      Keluhan umum saat ini    : apa yang dirasakan ibu saat ini
      ANC     : TM I    : 1x
                     TM II    : 1x
                     TM III    : 2x                   
      Imunisasi TT        :
          Penyuluhan yang pernah didapat oleh ibu :

10.    Riwayat KB   
        Apakah pasien pernah mengikuti KB sebelumnya, apakah ibu mempunyai rencana KB yang akan datang atau yang akan digunakan setelah kelahiran bayinya.

11.    Riwayat Psikososial Spiritual
        Hubungan ibu hamil dengan keluarga/masyarakat yang memiliki masalah dapat mempengaruhi kondisi ibu.

12.    Pola kebiasaan sehari-hari
         Makan : Pola
                      Jenis
                      Banyak

         Minum :Jumlah
                      Jenis

       Eliminasi
                BAB
               BAK

      Aktivitas

       Istirahat :
              Siang

              Malam

       Personal hygine
              Mandi
              Keramas
             Ganti CD/baju
             Potong kuku
      Kebiasaan hidup sehat
            Merokok
            Minuman keras
            Minum jamu
  
13.    Riwayat prilaku kesehatan
    Hal ini penting untuk mengetahui perilaku ibu apabila terjadi kesakitan, dan untuk mengetahui bagaimana cara ibu menjaga kondisi kesehatan ibu, cara mencegah terjadinya kesakitan.

14.    Riwayat latar belakang budaya
    Ditanyakan tentang kebiasaan yang dilakukan ibu dalam budayanya, seperti mengkonsumsi jamu,memberikan ramuan pada tali pusat Dll.

B. Data Objektif    
1. Pemeriksaan Umum
     Keadaan Umum    = baik           
     Kesadaran    = composmentis
     TTV    : TD    : 100/80 – 130/90 mmHg
                  Nd    : 69-100 x/mnit
                  Sh    : 36,5 - 37.5 º C
                  RR    : 16-24 x/mnit
     Tinggi Badan    : > 145 cm
     BB sebelum hamil     = .......... kg
     BB saat ini        = ............ Kg
     Postur tubuh        : Lordosis
     LILA                   : 23-24 cm
     Status gizi            : baik
     HPHT                :.......
     HPL                  : ..............         

2. Pemeriksaan Fisik
a.    Kepala
Rambut bersih,tidak rontok,distribusi merata,tidak terdapat benjolan abnormal.
b.    Muka
Tidak pucat, tidak oedem,terdapat cloasma gravidarum
c.    Mata
konjungtiva berwarna merah muda,sklera putih, mata simetris palpebra bengkak
d.    Hidung
lubang hidung simetris,tidak terdapat cuping hidung,tidak ada massa maupun polip.
e.    Gigi dan mulut
Bibir tidak kering, tidak ada caries gigi,tidak ada stomatitis,guzi tidak berdarah.   
f.    Telinga
Simetris,tidak terdapat serumen,pendengaran baik.
g.    Leher
Tidak terdapat jaringan parut maupun lesi,tidak terjadi pembengkakan pada vena jugularis,pergerakan kelenjar tyroid baik,tidak terjadi pembesaran pada kelenjar  limfe.
h.    Dada
Bentuk dad normal,tidak ada suara tambahan Whizing maupun ronchi.
i.    Payudara
payudara simetris kanan kiri, terjadi pembesaran payudara,papilla menonjol,terjadi hiperpigmentasi areola tidak terdapat benjolan abnorma,colostrum sudah keluar +/+   
j.    Abdomen
Terdapat strie nigra/lividae,terdapat linea nigra/alba,tidak terdapat luka bekas SC.           
    LI : TFU,dan apa yang berada di fundus.
   LII : untuk mengetahui bagiana apa dari janin yang berada dibagian kanan
        atau kiri ibu, punggung ataukah bagian terkecil janin.
   LIII : untuk mengetahui apa yang berada pada bagian terbawah ibu, dan
              bagian terbawah itu sudah masuk PAP atau tidak.
   LIV : seberapa bagian terbawah janin yang masuk PAP
   HIS :
   TBJ : 2500 gr-4000 gr
   DJJ : 120-160 x/mnit
k.    Genetalia
      VT : v/v.......,Ø...cm , eff..... %, ket..., ᵾ Preskep,denominator uuk/uub, H....,tidak terdapat moulage maupun bagian terkecil janin yang menumbung.
l.    Anus
     Tidak terdapat hemoroid,benjolan maupun oedem
m.    Ekstremitas atas
     Bentuk normal,mampu bergerak tanpa bantuan, tidak oedem
n.    Ekstremitas bawah
     Bentuk normal,mampu bergerak tanpa bantuan, tidak oedem.tidak ada varises.relek patella +/+
o.    Integumen
     Warna kulit dan turgor kulit.
   
3. Pemeriksaan Penunjang
    Apa yang ditemukan dari hasil laboratorium.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /  MASALAH
  1)DS    :    data yang menunjang diagnosa yang bersala dari keluhan ibu maupun dari keluarga
     DO    :      data yang menunjang diagnosa yang berasal dari hasil pemeriksaan tenaga kesehatan.

  Dx    :   Ny..... G..P.....UK....Mgg/T/G,H/M,letkep/letsu/letlin,intra uterine/ekstra uterine dengan.................

  2)DS    :     data yang menunjang masalah dari ibu atau keluarga
     DO    :      data yang menunjang terjadinya masalah yang berasal dari hasil pemeriksaan atau yang didapat dari tenaga kesehatan.
     Mx :     masalah yang terjadi atau timbul.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
        Mengidentifikasi masalah dan diagnosa potensial lainnya berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang ada.

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Merupakan langkah yang mebutuhkan sifat berkesinambungan dan penatalaksanaan asuhan primer periodic

V.    INTERVENSI
    Tanggal    :
    Jam    :
    Tujuan    : berisi tentang tujuan dari diadakannya rencana tindakan
    Kriteria hasil : apa yang diharapkandengan adanya intervensi
    Intervensi dan rasional :
1.    Perencanaan atau rencana tindakan untuk mengatasi masalah atau diagnosa yang muncul.
2.   

VI.    IMPLEMENTASI
Tanggal    :
Jam        :
Implementasi    :
1.    Pelaksanaan dari rencan tindakan.

VII.    EVALUASI
Tanggal    :
Jam    :
    Berisi tentang penilaian dari implementasi
S    :
O    :
A    ;
P    :

Contoh Asuhan Kebidanan 2015-03-09T00:23:00+07:00 Rating: 4.5 Diposkan Oleh: viviensinaga